?
Formular de sesizare on-line
Nume si prenume*
Numarul de telefon
Adresa
E-mail
Spitalul unde ati fost internat
Sectia la care ati fost internat
Data internarii*
Data externarii*
Sesizarea dumneavoastra vizeaza :




Categorii de personal implicate








Va rugam sa detaliati sesizarea dumneavoastra

Ati mai sesizat aceasta problema si catre alte institutii ?


Daca DA , catre ce institutie ?
In acest scop , va rugam sa ne precizati care este modalitatea prin care doriti sa fiti contactat(a) : *



Introduceti datele de contact*

Introduceti textul din imaginea alaturata

Refresh Help
captcha
Nota: * marcheaza campurile obligatorii.

chestionar